Associação de métodos de imagem no desafio diagnóstico da drenagem anômala total das veias pulmonares do tipo mista / Association of imaging methods in the diagnostic challenge of mixed total anomalous pulmonary vein drainage

APRESENTAÇÃO DO CASO: Lactente sem diagnósticos prévios, internado com dispneia e baixo débito cardíaco aos dois meses de vida. Transferido para serviço de referência em cardiopatias congênitas em ventilação mecânica e em uso de drogas vasoativas. Realizado ecocardiograma que demonstrou drenagem anômala total das veias pulmonares (DATVP) do tipo mista, com as veias pulmonares esquerdas drenando em veia vertical ascendente, que desemboca na veia inominada, e então na veia cava superior (VCS) e as veias pulmonares direitas drenando no seio coronário, que desemboca no átrio direito. O exame também demonstrou comunicações interatriais tipo ostium secundum não restritivas com fluxo do átrio direito para o esquerdo, dilatação importante das cavidades direitas, ventrículo direito com hipertrofia importante e disfunção sistólica, além de hipertensão pulmonar. Submetido a angiotomografia de coração corroborando o diagnóstico, com melhor visualização de todo o trajeto da veia vertical. Realizada cirurgia com redirecionamento das veias pulmonares e ligadura da veia vertical, com sucesso. DISCUSSÃO: A DATVP é uma cardiopatia congênita cianótica rara na qual todas as veias pulmonares se conectam com o sistema venoso sistêmico. Resulta da persistência das conexões embrionárias do plexo venoso pulmonar. O tipo IV da classificação de Darling e colaboradores ou drenagem mista é a associação entre duas ou mais dentre as formas supracardíaca, infracardíaca ou intracardíaca. Neste caso, houve combinação da drenagem supracardíaca das veias pulmonares esquerdas (que por meio da veia vertical drenavam na VCS), com a drenagem intracardíaca das veias pulmonares direitas (que drenavam no átrio direito através do seio coronário). Esta associação é uma variante rara com apenas alguns relatos. O ecocardiograma realizado por profissional experiente em cardiopatias congênitas dá o diagnóstico, mas a associação com outros métodos de imagem como a tomografia é especialmente importante nas variantes mistas para permitir um plano cirúrgico adequado e o redirecionamento completo, evitando lesões residuais. COMENTÁRIOS FINAIS: Apresentamos um caso de DATVP com drenagem cardíaca e supracardíaca, forma rara e de diagnóstico desafiador, definido pelo ecocardiograma e confirmado por tomografia computadorizada com reconstrução 3D. Devido à grande variabilidade da DATVP, é essencial detalhar bem o trajeto, as conexões dos vasos e o local de drenagem de cada um deles para um manejo adequado.

Fechamento espontâneo parcial de comunicação interventricular por displasia da valva tricúspide com obstrução da via da saída do ventrículo direito por tecido acessório / Partial spontaneous closure of a ventricular septal defect due to tricuspid valve dysplasia with obstruction of the right ventricular outflow tract by accessory tissue

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A CIV perimembranosa é o tipo mais comum de CIV. O fechamento espontâneo pode ocorrer em até 30% dos casos, principalmente na idade escolar, sendo mais comum nas comunicações menores de 4mm. Nos casos de CIV's grandes, é possível a redução significativa do orifício efetivo, o que permite ponderar a necessidade e o momento de abordagem cirúrgica. Dentre os mecanismos descritos de oclusão espontânea destaca-se a reduplicação do tecido da VT, a aderência dos folhetos da VT, o prolapso da valva aórtica e o aneurisma do septo membranoso. Neste caso, ocorreu com evolução para displasia tricúspide, com formação de mega cúspide anterior e obstrução da via de saída do VD por protrusão do aparato subvalvar tricuspídeo, persistindo o fluxo pela CIV. Casos como este são raros e pouco descritos na literatura, não sendo possível definir fatores de risco que para tal evento. RELATO DO CASO: Paciente, sexo feminino, encaminhado ao serviço de cardiologia no período neonatal por sopro cardíaco. Realizou ecocardiograma transtorácico (EcoTT) que evidenciou comunicação interventricular (CIV) perimembranosa central, de 9mm com repercussão hemodinâmica e valva tricúspide (VT) com características normais. Diante disso, foi iniciada terapia anticongestiva e indicada correção cirúrgica aos 7 meses. Por motivos religiosos, os pais não autorizaram o procedimento e foi mantido seguimento clínico. Ao longo do acompanhamento, observou-se redução do orifício efetivo da CIV por oclusão parcial por tecido acessório da VT com refluxo valvar progressivo. Aos 7 anos, novo EcoTT demonstrou que a oclusão parcial da CIV provocou degeneração da VT com formação mega cúspide anterior e cordas redundantes que cursavam com obstrução da via de saída do ventrículo direito (VD) (gradiente sistólico máximo de 94 mmHg), além refluxo tricuspídeo importante e fluxo bidirecional pela CIV. CONCLUSÕES: O paciente apresenta uma rara forma de evolução de CIV perimembranosa não corrigida, com mecanismo de oclusão ainda não descrito na literatura. Além disso, pudemos ver que a obstrução da via de saída do ventrículo direito pela proliferação de tecido acessório tricuspídeo que era protetor para sintomas de ICC e para evolução clínica de hipertensão pulmonar secundária a hiperfluxo pulmonar mesmo sem a correção cirúrgica.

Relato de caso: oclusão percutânea de septo interatrial multifenestrado guiada por ecocardiograma transesofágico tridimensional / Case report: percutaneous occlusion of multifenestrated interatrial septum guided by three-dimensional transesophageal echocardiography

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: O fechamento percutâneo é o método terapêutico de escolha nas comunicações interatriais do tipo ostium secundum com anatomia favorável. A ecocardiografia transesofágica com mapeamento de fluxo em cores é usada para a avaliação anatômica e monitoramento durante todo o procedimento. O método permite a aferição do defeito em diferentes planos, medida do diâmetro estirado pela técnica do "stop-flow", o que auxilia na seleção do dispositivo; além de ser fundamental durante o processo de abertura do disco esquerdo, cintura e disco direito, checagem do posicionamento final da prótese e diagnóstico de possíveis complicações imediatas. A obtenção da imagem tridimensional (3D) em tempo real facilita a compreensão da localização dos defeitos e a relação dos mesmos com as estruturas adjacentes. RELATO DO CASO: Paciente masculino, 59 anos, sintomático (classe funcional II/III da NYHA), encaminhado ao serviço de cardiopatias congênitas para oclusão percutânea de defeito do septo interatrial do tipo ostium secundum. O ecocardiograma transesofágico realizado no laboratório de hemodinâmica identificou septo interatrial multifenestrado com sobrecarga volumétrica das cavidades cardíacas direitas. A complementação 3D através da projeção "em face" do septo interatrial em posição anatômica, auxiliou na definição da presença de três comunicações, uma de localização mais posterior medindo 15mm e, outras duas de 4mm e 5mm. A tecnologia 3D permitiu o fechamento da maior comunicação interatrial com prótese Amplatzer nº30, sem intercorrências. O ecocardiograma de controle demonstrou dispositivo bem posicionado, sem comprometer estruturas adjacentes, com comunicação residual de 3,5 mm em região anterossuperior do septo. CONCLUSÕES: A imagem 3D em casos de septo interatrial multifenestrado otimiza a definição da estratégia de qual defeito ser atravessado com os guias e cateteres e a escolha da dimensão da prótese pensando na cobertura dos defeitos menores adjacentes pelos discos de retenção. Conjuntamente, a imagem 3D indica de forma mais precisa em qual defeito os cateteres estão passando, já que o bidimensional pode não definir claramente, principalmente quando os orifícios estão próximos entre si. O caso apresentado retrata uma anatomia complexa do defeito do septo interatrial, caracterizada pelo septo multifenestrado, o que pode ser desafiador para o tratamento por via percutânea. Foi demonstrada a importância da complementação ecocardiográfica 3D como ferramenta na avaliação anatômica precisa dentro da sala de cateterismo.

Uso de Sirolimus em rabdomioma cardíaco na infância: resultados tardios / Sirolimus use in childhood cardiac rhabdomyoma: late results

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: Os rabdomiomas são os tumores cardíacos mais comuns na infância, podendo ser únicos ou múltiplos, comumente assintomáticos. A associação com esclerose tuberosa ocorre em 60% a 80% dos casos. Os inibidores da mTOR (proteína alvo da Rapamicina), como Sirolimus, vêm sendo utilizados para tratar essas lesões, demonstrando eficácia na redução da massa neoplásica, evitando-se a ressecção cirúrgica. RELATO DO CASO: Trata-se de uma paciente do sexo feminino, com diagnóstico pré-natal de tumores intracardíacos. Parto e nascimento sem intercorrências, mas iniciou com Prostaglandina E (PGE) nas primeiras horas de vida devido a obstrução ao fluxo sistêmico pelos tumores, evoluindo com choque e comprometimento funcional biventricular aos 13 dias de vida. Foi encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um serviço de referência em cardiologia pediátrica em uso de Milrinone. Realizado ecocardiograma (ECO), que evidenciou múltiplas imagens arredondadas lobuladas, hiperecogênicas e homogêneas distribuídas por todo o miocárdio de ambos os ventrículos e no septo interventricular (maior delas com diâmetro de 34 x 26mm) sem causar obstrução ao fluxo de entrada ou saída naquela ocasião. A hipótese de rabdomiomas se deu pelo aspecto ecográfico das lesões, história clínica e epidemiologia. Foi optado por não realizar biópsia ou ressecção, pelo alto risco do procedimento. Criança tolerou suspensão da PGE, extubação e recebeu alta da UTI. Foi iniciado o tratamento com Sirolimus na enfermaria, mantendo seguimento ambulatorial após. Atualmente, o paciente está com 2 anos de idade, segue clinicamente estável e nunca apresentou sinais de toxicidade pela medicação. Tem-se observado redução progressiva dos tumores e melhora da função ventricular. A criança tem o diagnóstico de esclerose tuberosa e segue em acompanhamento multidisciplinar. CONCLUSÕES: Embora geralmente inofensivos, os rabdomiomas cardíacos podem cursar com obstrução, insuficiência cardíaca e/ou arritmia grave. Até há pouco tempo, para tais casos, a única opção terapêutica existente era a intervenção cirúrgica. O uso de drogas citorredutoras, como Sirolimus, vem se consolidando na literatura como uma alternativa eficaz e segura na abordagem desses tumores, com resultados promissores em longo prazo, como neste caso.

Tratamento percutâneo/vascular para coartação da aorta associada à aneurismas / Percutaneous/vascular treatment for aortic coarctation associated with aneurysms

INTRODUÇÃO: As coartações da aorta (CoAo) associadas a aneurismas representam um grande desafio terapêutico, especialmente nos casos que ambas lesões envolvem os vasos supra-aórticos. OBJETIVOS: Apresentar uma série de casos em que o tratamento da coartação da aorta e dos aneurismas foi realizado com técnicas associadas de cirurgia vascular, endovascular e percutânea. MÉTODOS: Realizado estudo retrospectivo descritivo incluindo os pacientes submetidos ao tratamento da coartação da aorta com aneurismas associados que necessitaram do uso combinado de intervenções vasculares entre 2012 e 2020. A partir do prontuário médico foram obtidos dados demográficos e dados clínicos basais, manometrias, dados angiográficos, dispositivos, técnicas cirúrgicas e percutâneas empregadas e complicações imediatas. RESULTADOS: No período estudado, 5 pacientes (4 mulheres) com mediana de idade de 29 anos (16-68) e de peso de 60 kg (54-89) foram submetidos a aortoplastia combinada ao uso de técnicas vasculares para o tratamento de aneurisma relacionado à CoAo. Três deles receberam tratamento com endoprótese e os outros dois foram submetidos a derivações cirúrgicas carotídeo-subclávias prévias à aortoplastia. As endopróteses utilizadas foram VALIANT® ou GORE-TAG®. Em 2 pacientes foram implantados stents convencionais no local coartado no interior da endoprótese para aumentar a força radial e ampliar efetivamente o vaso. Os pacientes que realizaram a derivação carotídeo-subclávia apresentavam aneurismas próximos à emergência da artéria subclávia esquerda (ASCE). Um deles tinha histórico de três abordagens prévias na região da CoAo, a última delas com implante de stent convencional evoluindo com dois aneurismas associados ao stent. O implante do stent coberto (CP COVERED®) foi realizado 2 dias após a cirurgia. No outro caso, tratava-se de CoAo nativa com aneurisma e hipoplasia do arco aórtico. Foi optado pela derivação carotídeo-ASCE com PTFE nº6 e aortoplastia com stent coberto cinco dias após a cirurgia vascular. Os tratamentos foram bem-sucedidos em todos os cinco casos sem complicações imediatas relacionadas ao procedimento. CONCLUSÃO: O manejo da coartação da aorta com aneurismas próximos aos vasos supra-aórticos é desafiador e requer uma análise criteriosa, individualizada e detalhada. O envolvimento de múltiplas equipes e técnicas aumenta o arsenal terapêutico e consequentemente a chance de sucesso no tratamento. A combinação entre intervenções percutâneas e vasculares é um exemplo de interdisciplinaridade que possibilita a abordagem minimamente invasiva para casos complexos. Os principais candidatos são aqueles com recoartação e aneurismas de grandes dimensões ou com comprometimento da ASCE. Em casos bem selecionados, esta combinação parece ser segura e eficaz.

Unveiling the oxidative metabolism of Achatina fulica (Mollusca: Gastropoda) experimentally infected to Angiostrongylus cantonensis (Nematoda: Metastrongylidae).

For the first time, alterations in the oxidative metabolism of Achatina fulica experimentally infected with different parasite loads of Angiostrongylus cantonensis were determined. For this, the hemolymph activities of lactate dehydrogenase (LDH) and hexokinase and the glucose concentrations in the hemolymph, as well as the polysaccharide reserves in the digestive gland and cephalopedal mass, were assessed. Additionally, the contents of some carboxylic acids in the hemolymph of infected and uninfected snails were determined by high-performance liquid chromatography (HPLC), permitting a better understanding of the alterations related to the host's oxidative metabolism. As the main results, activation of oxidative pathways, such as the glycolytic pathway, was demonstrated in response to the increase in the activity of hexokinase. This tendency was confirmed by the decrease in the contents of glucose in the hemolymph of parasitized snails, indicating that the infection by A. cantonensis alters the host's metabolism, and that these changes are strongly influenced by the parasite load. This metabolic scenario was accompanied by activation of the anaerobic fermentative metabolism, indicated not only by an increase in the activity of (LDH), but also by a reduction of the content of pyruvic acid and accumulation of lactic acid in the hemolymph of parasitized snails. In this circumstance, maintenance of the host's redox balance occurs through activation of the fermentative pathways, and LDH plays a central role in this process. Together, the results indicate that A. cantonensis infection induces activation of the anaerobic metabolism of A. fulica, characterized not only by the accumulation of lactic acid, but also by a reduction in the pyruvic acid and oxalic acid contents in the hemolymph of the infected snails.

Biochemical profile of Achatina fulica (Mollusca: Gastropoda) after infection by different parasitic loads of Angiostrongylus cantonensis (Nematoda, Metastrongylidae).

The effect of experimental infection by different parasitic loads of Angiostrongylus cantonensis (Nematode, Metastrongylidae) on the activities of the aminotransferases and concentration of total proteins, uric acid and urea in the hemolymph of Achatina fulica (Mollusca, Gastropoda) were investigated. There was a significant decrease in the concentration of total proteins in the exposed snails to 5000 or more larvae. This change was accompanied by an increase in the concentrations of urea and uric acid in the hemolymph, suggesting a higher rate of deamination of the amino acids. Besides this, variations in the activities of the aminotransferases were also observed, with the highest values recorded in the groups exposed to greater parasite load. These results suggest an increase in the use of total proteins, since there was increased formation of nitrogenous catabolites, in conformity with an increase in the aminotransferase activities. Infection was verified by the fact that L3 larvae recovered from the snails was proportion to the exposure dose of L1 larvae. Histopathological results also indicated presence of an inflammatory cell infiltrate, favoring an increase of both transaminases.

Hematological and histopathological changes in Rattus norvegicus (Wistar) experimentally infected by Angiostrongylus cantonensis (Chen, 1935).

Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis is a zoonosis endemic to Southeast Asia and the Pacific islands. It is considered an emerging disease because it has been expanding both geographically and in terms of the range of hosts. In South America, the first cases were reported in Brazil and were attributed to eating infected snails. In this study, 70 adult females of Rattus norvegicus (Wistar) were used to evaluate hematology, blood gases, cardiac markers and lung histopathology changes caused by this parasite. Of them, 60 were individually infected by orogastric gavage with 100 L(3) larvae and 10 uninfected animals formed the control group. The results obtained demonstrate that infection caused by A. cantonensis in R. norvegicus promotes significant hematological changes induced in the vertebrate host, manifested mainly in the form of regenerative anemia, thrombocytopenia and eosinophilia. Additionally, histopathological changes in the lung parenchyma demonstrated in rodents reveal the occurrence of areas of necrosis and extensive fibrosis, being directly related to the development of cellular hypoxia and enzyme cardiac changes. This study can contribute to a better understanding of the relationship between A. cantonensis and R. norvegicus.

Biochemical and histopathological alterations in Biomphalaria glabrata due to co-infection by Angiostrongylus cantonensis and Echinostoma paraensei.

The effect of concurrent infection by Echinostoma paraensei and Angiostrongylus cantonensis on the activity of the enzymes alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) and the concentration of total proteins, uric acid and urea in the hemolymph of Biomphalaria glabrata were investigated. Additionally, histopathological studies were conducted to better understand the dynamics of ontogenic development of both helminths in the host and the possible biochemical effects. Co-infections by helminths and other parasites often occur due to the wide distribution of helminths and the chronic nature of the infection. The biochemical parameters were measured at the end of the seventh week after exposure. The co-infection resulted in a significant decrease in the total proteins concentration in the hemolymph of snails as well as an increase in the nitrogen excretion products, these results showed that the infection leads to exhaustion of free circulating and stored carbohydrates and the infected snails make use alternative substrates, such as free amino acids. So, the protein degradation to release free amino acids causes a decrease in the content of total proteins in the snail host and an amino acids deamination process, increasing the content of ammonium, which needs to be detoxified. This occurs by increasing the urea and uric acid contents. This observation is corroborated by the increase of ALT and AST activities, enzymes directly related to amino group from an amino acid to an α- ketoacid an important step to generate new carbon skeleton for glucose synthesis de novo, as well as new intermediates to the Krebs cycle. Additionally, reduction in the recovery of L3 from the co-infected group (A + E) was observed, since in this association the burden was higher than in the other. Histopathological results showed a change in the distribution of A. cantonensis in the presence of E. paraensei, indicating that the presence of this trematode impairs the dynamic transmission of A. cantonensis.

Metabolic and histopathological profile of Rattus norvegicus (Wistar) experimentally infected by Angiostrongylus cantonensis (Chen, 1935).

Eosinophilic meningitis is a disease characterized by increased eosinophils in the cerebrospinal fluid (CSF), which is the most commonly caused by invasion of the central nervous system by helminths, as occurs in Angiostrongylus cantonensis infections. The rodent Rattus norvegicus is the definitive natural host and humans act as accidental hosts and can become infected by eating raw or undercooked snails or food contaminated with infective L3 larvae. Recently in Brazil there have been four cases of eosinophilic meningitis due to ingestion of infected Achatina fulica. To evaluate biochemical and histopathological changes caused by this parasite, R. norvegicus were experimentally infected with 100 L3 larvae of A. cantonensis. After the anesthetic procedure, serum from the rodents was collected from the inferior vena cava for evaluation of the levels of aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase (ALKP), gamma-glutamyl transferase (GGT), total protein and its fractions. During the necropsy, the liver was collected and weighed. Then a 1-g fragment was extracted from the major lobe to quantify the hepatic glycogen and fragment remainder was taken from the same lobe and fixed in Milloning's formalin for histopathological examination. Additionally, helminths were collected from the brain and lungs of the rodents. The activities of AST, ALT, ALKP and GGT in the serum and hepatic glycogen increased in response to infection, while the levels of globulin and total protein increased only in the eighth week of infection and there was a reduction in the levels of serum glucose. Albumin and bilirubin concentrations remained stable during the experiment. Infection with A. cantonensis caused metabolic and histopathological changes in the rodents. This study can contribute to a better understanding of the relationship between A. cantonensis and R. norvegicus.

A new metastrongilid species (Nematoda: Metastrongylidae): a lungworm from Akodon montensis (Rodentia: Sigmodontinae) in Brazil.

Angiostrongylus lenzii n. sp. (Nematoda: Metastrongyloidea) is described and illustrated from the pulmonary artery of the wild rodent Akodon montensis Thomas, 1913, collected in the municipality of Teresopólis, Rio de Janeiro State, Brazil. It represents the 17th species of the genus and the 2nd in South America as parasites in rodents. This new species is the most similar morphologically to Angiostrongylus vasorum, Angiostrongylus gubernaculatus, Angiostrongylus schmidti, and Angiostrongylus morerai. It can be distinguished from them by the morphology of the caudal bursa, ventral rays 2 and 3 with conspicuous knobs, differences in width and length of lateral and dorsal rays, presence of rays 8, and length of spicules.